北京市人民政府


北京市图书报刊市场管理实施办法
市政府



第一条 为实施市人民代表大会常务委员会颁布的《北京市图书报刊音像市场管理条例》( 以下简称《条例》) , 加强图书报刊市场的管理, 制定本办法。
第二条 本市行政区域内图书报刊的发行( 指图书报刊的批发、零售、邮购和代销, 下同) 、出租, 必须全面执行《条例》和本办法。
第三条 市新闻出版局是本市图书报刊市场的主管机关, 负责全市图书报刊发行、出租的监督管理工作。区、县文化行政机关负责本行政区域内图书报刊市场的日常管理工作。
第四条 申请从事图书报刊发行、出租业务的单位, 必须具备与经营规模相应的固定经营场所、资金和设备; 网点设置应当符合本市图书报刊发行行业的发展规划和区、县市场规划。
申请从事图书报刊批发业务的单位, 除具备上述条件外, 还必须有上级主管部门, 从事零售业务三年以上, 并有具备一定业务水平和文化知识的经营管理人员。
第五条 个人申请从事图书报刊零售和出租业务, 除符合本办法第四条第一款规定外, 申请人必须具有本市常住户口和初中以上文化程度。
个人不得经营图书报刊批发业务。
第六条 申请经营图书报刊发行、出租业务的单位和个人, 须持有关材料报所在地的区、县文化行政机关审批; 经区、县文化行政机关批准的, 发给经营许可证, 申请人持证向工商行政管理机关申领营业执照。
年历、挂历、年画的批发业务, 由新华书店经营。图书报刊和文化用品经营者零售年历、挂历、年画, 须报所在地的区、县文化行政机关审批; 经批准的, 发给临时经营许可证, 持证向工商行政管理机关办理相应的登记。临时许可证应注明有效期。


未取得经营许可证的, 不得经营年历、挂历、年画。
外地的图书报刊经营单位申请在本市从事图书报刊经营活动, 须持当地省级新闻出版行政主管机关的批准文件, 报市新闻出版局审批; 经批准的, 发给经营许可证, 持证向工商行政管理机关办理登记。
除法律、法规另有规定的外, 未领取经营许可证和营业执照的, 不准经营图书报刊发行、出租业务。
经营许可证不准转借、出租、涂改、伪造。
图书报刊经营单位或个人( 以下简称图书报刊经营者 )变更经营地点、名称、性质、主管部门等事项或歇业的, 须向原批准机关办理相应的变更或歇业登记。
第七条 邮政部门从事报刊发行业务, 按《邮政法》的有关规定执行, 不适用本办法第六条的规定。非邮政部门的人员零售报纸, 须经所在地邮政部门批准, 并须佩戴邮政部门印制的报纸零售市场经营证。
报社职工出售本报社出版的报纸, 须佩戴本报社印制的报纸零售市场经营证。
报纸零售市场经营证的式样, 须由制发单位报市新闻出版局备案。
第八条 图书报刊经营者, 须遵守下列规定:
一、不得超越核准的经营方式和范围经营。未经批准不得经营古旧图书报刊、进口版图书报刊( 含台湾、香港、澳门版) 和内部发行的图书报刊。
二、单位经营图书报刊必须从正式出版单位和经批准从事批发业务的单位进货; 个体经营图书报刊必须从本市的批发单位进货。批发单位不得向无营业执照的经营者批发图书报刊。
三、禁止销售、出租宣传煽动反对宪法确定的基本原则, 反对中国共产党的领导, 否定社会主义制度, 危害国家安全, 破坏民族团结的和宣传淫秽色情、封建迷信、凶杀暴力的图书报刊; 禁止销售、出租无标准书号或无统一刊号、无出版单位、无定价的图书报刊及国家明令禁止出版的
其它非法出版物。
四、图书报刊的广告、征订单, 不得使用低级、庸俗、淫秽的语言和画面; 不得作虚假宣传。内部发行和进口版图书不得公开做广告。
五、不得任意涂改图书报刊的定价或随意加价, 不得搭配出售图书报刊。
第九条 批发单位购进的文艺类、性知识类书刊, 须将样书报送市新闻出版局审查。市新闻出版局应于接到样书之日起三天内作出同意或不同意销售的答复。未经审查或经市新闻出版局审查认为书刊内容违反《条例》和国家有关规定不同意销售的, 批发单位不得擅自销售或处理。
第十条 在公园、展览馆等公共场所举办图书报刊展览、展销, 须在开办前报经市新闻出版局批准后, 再按商品展览展销管理的有关规定执行。
第十一条 对在本市销售、出租的违反《条例》第十六条规定查禁的图书报刊, 市新闻出版局和区、县文化行政机关可以采取停售、暂扣和封存措施, 并依照《条例》和国家有关规定处理。
第十二条 违反《条例》和本办法的, 由市新闻出版局或区、县文化行政机关给予下列处罚:
一、未领得经营许可证经营图书报刊的, 或领得经营许可证而不在批准的固定场所经营的, 予以取缔, 没收非法经营的全部书刊和非法所得, 并视情节轻重, 对单位处1000元以上20000 元以下罚款, 对个人处50元以上500 元以下罚款。
二、未经批准经营年历、挂历、年画的, 给予警告、没收非法经营的年历、挂历、年画和非法所得; 情节严重的, 可并处1000元以上20000 元以下罚款。
三、变更或歇业不按规定办理登记的, 给予警告或处50元以上500 元以下罚款。


四、转借、出租、涂改经营许可证的, 给予警告, 处100 元以上1000元以下罚款; 情节严重的, 吊销经营许可证, 并由工商行政管理机关吊销营业执照。伪造许可证的, 按本条第一项处罚, 并没收伪造的许可证。构成犯罪的, 依法追究刑事责任。
五、报社职工和经邮政部门批准的人员零售报纸不按规定佩戴报纸零售市场经营证的, 给予警告或处5 元以上50元以下罚款。
六、擅自超越核准的经营方式和范围经营的, 由市新闻出版局或区、县文化行政机关会同工商行政管理机关没收非法所得, 并可处销售图书报刊总定价3 倍以内罚款; 情节严重的, 吊销经营许可证和营业执照。
七、违反图书报刊进货规定的, 给予警告; 情节严重的, 没收非法购进的图书报刊, 并对单位处2000元以上20000 元以下罚款, 对个人处500 元以上5000元以下罚款。
八、销售违禁的图书报刊的, 没收全部违禁书刊和非法所得, 处违禁图书报刊总定价3 至5 倍罚款; 情节严重的, 吊销经营许可证, 并由工商行政管理机关吊销营业执照。属于投机倒把行为的, 由工商行政管理机关依照《投机倒把行政处罚暂行条例》予以处罚。属于违反治安管理行为
的, 由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》予以处罚。构成犯罪的, 依法追究刑事责任。
九、批发单位不按规定报送书刊样书的, 给予警告;情节严重的, 没收擅自销售书刊的收入, 可并处1000元以上20000 元以下罚款, 直至吊销其批发经营许可证。
第十三条 违反广告、价格等有关规定的, 由市新闻出版局或区、县文化行政机关会同工商、物价管理机关依法查处。
第十四条 图书报刊市场管理人员对图书报刊市场检查, 必须出示检查证件; 暂扣、没收图书报刊时, 必须开具统一印制的收缴凭证; 停售、封存图书报刊时, 须使用统一印制的封条 ;对经营者进行处罚时, 必须出具违章案件处理决定书。管理人员不执行上述规定的, 经营者有权拒绝
检查和处罚。对妨碍管理人员执行公务的, 由公安机关依法惩处。
第十五条 本办法具体执行中的问题, 市人民政府授权市新闻出版局解释。
第十六条 本办法自1991年4 月1 日起施行。1986年10月25日市人民政府批准发布的《关于加强图书报刊市场管理的规定》同时废止。



1991年3月26日
卫生部 国家中医药管理局


卫生部国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　二○○二年八月二十三日


中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

第一章 基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写要求及内容

第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十六条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条　入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第二十条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十三条　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条　病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十八条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第四章 其他

第三十四条 住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十六条　民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。

第三十七条　本规范自2002年9月1日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。